Valutazione multidimensionale
Per ogni persona che si rivolge ai Servizi si tiene conto fin dall’inizio:
- dei problemi psicopatologici
- dei problemi medico-chirurgici
- dei problemi sociali
- delle risorse individuali
- del livello di funzionamento
Questa valutazione è alla base della definizione del percorso di cura del paziente e la procedura per realizzarla deve tenere conto sia della complessità del problema, sia della tempestività richiesta dal caso. Se una persona evidenzia un disagio psichico diagnosticabile nell’ambito dei disturbi mentali, non sono ammissibili prolungate valutazioni sulla possibilità o meno di prendere in carico il caso. Al termine del processo di valutazione viene proposto uno dei seguenti percorsi di cura:
- Presa in carico Il percorso di presa in carico si configura come progetto caratterizzato da elevata complessità organizzativa, rilevante specificità professionale, capacità di gestire l’integrazione sociosanitaria. La realizzazione di questo percorso comporta un forte investimento sul lavoro d’équipe, intesa come gruppo multiprofessionale in grado di sviluppare una più accurata lettura della dimensione biopsicosociale del paziente, di integrare i dati di osservazione e di modulare una progettualità terapeutica coerentemente articolata”.
Un percorso di presa in carico si fonda sull’integrazione di attività specifiche:
attività clinica: attività psichiatrica e psicologica (colloqui, psicoterapia, farmacoterapia), ambulatoriale e domiciliare, centrate sull’utente e i suoi bisogni, orientata allo sviluppo della relazione e del contratto terapeutico
attività riabilitativa: attività di riabilitazione, risocializzazione, reinserimento nel contesto sociale; attività semiresidenziale (o di Centro Diurno) che favorisca un ancoraggio forte al progetto di cura attraverso il legame fondamentale con la rete territoriale primaria (naturale) e secondaria (servizi)
attività di assistenza: attività di sostegno al paziente nei suoi aspetti deficitari, attività finalizzata a sostenere e migliorare il funzionamento psicosociale, attività domiciliare
attività di intermediazione: attività per contrastare gli effetti di deriva sociale connessi con la patologia e con lo stigma: i) utilizzo di opportunità fornite dalle agenzie territoriali (servizi sociali, realtà cooperativistiche e di lavoro protetto, gruppi di volontariato); ii) individuazione di potenziali reti informali, valorizzando i cosiddetti facilitatori o aiutanti naturali; iii) sostegno e informazione alla famiglia
attività di coordinamento: attività sul singolo caso che garantisca integrazione delle diverse aree di attività, dei diversi erogatori che partecipano al progetto di cura, e garantisca continuità al piano di trattamento individuale
- Assunzione in cura: nel percorso dell’assunzione in cura rientrano i percorsi terapeutici previsti per gli utenti dei DSMD portatori di bisogni prevalentemente di tipo specialistico e comunque che non necessitano del trattamento complesso e multi-professionale tipico della presa in carico. Tale percorso terapeutico viene erogato principalmente nei Centri Psico Sociali (CPS) e non si esaurisce necessariamente in un trattamento ambulatoriale. Per rispondere a bisogni specifici richiede l’erogazione di prestazioni da parte di tutti gli operatori del CPS. Il percorso dell’assunzione in cura è compatibile con il trattamento in day-hospital o con episodi di ricovero per il trattamento di riacutizzazioni sintomatologiche
- Consulenza: la consulenza riguarda una modalità di rapporto organizzato fra i servizi psichiatrici, principalmente i Centri Psico Sociali (CPS) e i servizi della medicina generale (o servizi medici di altre discipline) per quegli utenti che non necessitano di assunzione in cura specialistica
Piano di Trattamento Individualizzato (PTI)
Conseguente alla definizione del percorso di cura è la stesura di un piano di trattamento in cui si evidenzino gli obiettivi da raggiungere, in modo condiviso con il paziente e con gli operatori sul caso.
Il PTI viene definito in base alle caratteristiche personali della persona e del suo contesto, ma si tiene conto anche della disponibilità e della distribuzione delle risorse
Viene data al paziente l’indicazione del trattamento più idoneo ed efficace, specificando eventualmente anche l’orientamento teorico cui fa riferimento il terapeuta. Infatti si pone frequentemente la necessità di esplicitare al paziente la linea di condotta terapeutica riferendosi ai presupposti teorici e alle evidenze scientifiche. Ogni terapeuta (psichiatra o psicologo) deve essere in grado di fornire al paziente idonee spiegazioni e in una forma sufficientemente comprensibile
Viene data altresì al paziente l’indicazione delle risorse al momento disponibili nel Servizio. Laddove siano insufficienti nel Dipartimento di Salute Mentale le risorse per il trattamento del caso, il soggetto viene aiutato a trovare una soluzione alternativa
Valutazioni e verifiche
Tutti i trattamenti intrapresi, complessi o meno, richiedono la disponibilità degli operatori e dei pazienti a verifiche periodiche. Tra i vari metodi di valutazione viene privilegiato il sistema di audit interno tra operatori, soprattutto quando non vengono raggiunti nei tempi previsti gli obiettivi proposti all’inizio del trattamento.
