Reti e Presa in carico del paziente cronico

Direttore: Dr. Augusto Olivetti

In attuazione della Legge Regionale 23/2015 ed in relazione alla presa in carico della cronicità, all’appropriatezza delle cure, alla prevenzione delle riacutizzazioni e all’integrazione ospedale-territorio, ASST Garda ha attivato la rete R.I.C.C.A. che si occupa della gestione della persona cronica e fragile e del suo percorso di cura nell’ottica di superamento della frammentazione dell’offerta.

Il modello di questa rete di nuova generazione prevede un’integrazione e un coordinamento multiservizio e multidisciplinare che mette al centro il bisogno della persona al fine di fornire la risposta più idonea e appropriata. Operativamente la presa in carico si concretizza nei processi che vanno dall’accesso del paziente, alla sua valutazione multidimensionale (la persona nella sua globalità), alla stesura del Piano Assistenziale Individuale, all’identificazione del case manager.

Il coordinamento della gestione complessiva della presa in carico è nel Centro Servizi.

Alla R.I.C.C.A. afferiscono direttamente:

• Uffici Scelta e Revoca
• Assistenza Domiciliare Integrata
• Uffici Protesica
• Ufficio Invalidi
• Centri Vaccinali
• Ambulatori certificativi monocratici di prestazioni medico-legali di 1° livello

Alla R.I.C.C.A. afferiscono funzionalmente:

• RIABILITAZIONE PREVALLE (temporaneamente trasferita da Lonato del Garda)
• RIABILITAZIONE LENO
• HOSPICE – CURE PALLIATIVE GAVARDO

Direttore: Dr. Gianluigi Nobili

L’area della salute mentale è organizzata intorno ai bisogni della popolazione, alle caratteristiche del territorio e alla complessità dei servizi. Include le strutture della psichiatria, della neuropsichiatria infantile e dell’adolescenza, delle dipendenze e della disabilità psichica.

Il Dipartimento di Salute Mentale e delle Dipendenze (DSMD) è lo strumento organizzativo che raggruppa l’insieme delle attività orientate a promuovere la tutela della salute mentale, del benessere psicologico e a contrastare gli effetti di esclusione sociale che i disturbi psichici, le dipendenze e altre patologie possono causare. Opera in ottica di coordinamento e integrazione ospedale-territorio con altri dipartimenti e strutture organizzative di ASST Garda e in raccordo con i servizi sociali professionali e con l’adozione di modelli sociosanitari integrati, comunitari, multidisciplinari e proattivi, nel contesto delle reti sociali e familiari, assicurando l’esercizio dei diritti, la continuità dei percorsi di cura, la presa in carico delle persone e la promozione della salute. Tramite le Unità Operative che lo compongono, assume la titolarità della presa in carico della persona favorendo, grazie alle strutture territoriali, la continuità terapeutica garantendo il supporto complessivo di tutto il percorso del paziente. Gli interventi professionali sono caratterizzati da alta flessibilità derivante da una costante verifica delle potenzialità evolutive del paziente.

Vengono inoltre attivati strumenti di monitoraggio specifici per i casi gravi presi in carico al fine di rilevare eventuali drop out. Il DSMD è organizzato in settori specialistici e in aree di integrazione trasversali

Strutture e servizi del Dipartimento di Salute Mentale e Dipendenze

Dirigente responsabile di struttura complessa: Dr. Andrea Lojacono

La Rete Integrata Materno Infantile è una rete trasversale multidisciplinare con componente ospedaliera e territoriale che ha come focus la salute e la presa in carico della donna e del minore nel suo complesso. Il fine è quello di dare un’adeguata e tempestiva risposta ai bisogni specifici garantendo la continuità assistenziale e l’appropriatezza degli interventi sanitari, socio-sanitari e sociali in una visione unitaria di presa in carico nell’intero percorso diagnostico-terapeutico assistenziale e nella costruzione di un progetto individualizzato.

L’assistenza nella R.I.M.I. garantisce la facilità d’accesso, la capacità di fornire la risposta più adeguata in relazione al bisogno, qualità, sicurezza e integrazione ospedale-territorio attraverso percorsi assistenziali di presa in carico complessiva e multidisciplinare. Nella rete, particolare attenzione è rivolta alla prevenzione e alla profilassi delle malattie infettive attraverso le vaccinazioni in ambito neonatale e pediatrico.

La R.I.M.I. ha in afferenza funzionale il Dipartimento Materno Infantile e le unità d’offerta a gestione diretta sono i Consultori Familiari e l’attività di tutela minori. I nodi della rete sono i servizi di Cure Primarie, le Pediatrie, le Ostetricie-Ginecologie, i Servizi di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza, i Consultori Familiari. Fondamentale risulta essere l’integrazione con la rete delle cronicità nell’area delle disabilità e della fragilità sociale per i minori.

Integrazione R.I.M.I. con la rete per la cronicità e la fragilità nell’area tutela minori

Al fine di realizzare una presa in carico globale rientrano nella rete integrata attività territoriali non direttamente gestite da ASST Garda:

• Centri Diurni per persone con Disabilità (CDD)
• Istituti di riabilitazione per minori
• Residenzialità per minori con gravissime disabilità
• Asili nido
• Assistenza Domiciliare
• Comunità educative familiari
• Associazionismo

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